Insulin là loại thuốc hormone hạ glucose máu, là liệu pháp cung cấp insulin ngoại sinh tương tự bản trong cơ thể. Điều này đòi hỏi một nồng độ cơ bản luôn được cung cấp ở bữa ăn. Vì các phối hợp thường dùng chứa nhiều loại khác nhau nên khi điều chỉnh liều phải quan tâm vào thành phần của từng loại có tác động trực tiếp nhất đến nồng độ glucose huyết.
Bác sĩ Trần Thu Huyền – Trưởng khoa khám bênh tại phòng khám Tuệ Y Đường đưa ra những lưu ý về insulin thông qua bài viết dưới đây. Mời bạn đọc dõi theo.
DƯỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG
Insulin ngoại sinh thường có tất cả các tác dụng dược lý của insulin nội sinh. Insulin kích thích chuyển hóa carbohydrat ở mô cơ – xương, tim và mỡ bằng cách tạo thuận lợi cho quá trình vận chuyển glucose vào trong tế bào. Mô thần kinh, hồng cầu, và các tế bào ở ruột, gan và ống thận không cần để vận chuyển glucose.
Ở gan, insulin tạo thuận lợi cho phosphoryl hóa glucose thành glucose-6- phosphat, chất này được chuyển thành glycogen hoặc chuyển hóa tiếp. Insulin cũng tác dụng trực tiếp đến chuyển hóa mỡ và protein. Hormon này kích thích tạo mỡ và ức chế tiêu mỡ và giải phóng acid béo tự do từ các tế bào mỡ.
Bên cạnh đó cũng kích thích tổng hợp protein. Ở những bệnh nhân ĐTĐ typ1 (phụ thuộc insulin) sử dụng nhằm phục hồi khả năng chuyển hóa carbohydrat, mỡ và protein, để dự trữ glucose ở gan và để chuyển glycogen thành mỡ.
Dược động học:
- Do bản chất là một protein nên bị phá hủy ở đường tiêu hóa và thường phải tiêm.
- Tốc độ hấp thu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đường dùng (tiêm bắp hấp thu nhanh hơn tiêm dưới da), vị trí tiêm, thể tích và nồng độ thuốc và loại thuốc.
- Hấp thu có thể bị chậm và/ hoặc giảm do có kháng thể gắn vào insulin, kháng thể này phát triển ở tất cả người bệnh sau 2 – 3 tuần điều trị.
- Các loại có trên thị trường khác nhau chủ yếu ở thời gian bắt đầu tác dụng, tác dụng tối đa, và thời gian tác dụng sau khi tiêm dưới da.
Thải trừ:
- Sau khi tiêm dưới da, nửa đời insulin aspart trung bình 81 phút. Nửa đời của insulin aspart trong phối hợp cố định với insulin aspart protamin khoảng 8 – 9 giờ. Độ thanh thải của insulin aspart giảm khoảng 28% ở người béo phì bị đái tháo đường typ1 so với người gầy hơn.
- Insulin chuyển hóa nhanh chủ yếu ở gan do enzym glutathion insulin transhydrogenase và ở một mức độ ít hơn ở thận và mô cơ. Ở thận, insulin được lọc qua cầu thận và hầu như được tái hấp thu hoàn toàn (98%) ở ống thận gần. Khoảng 40% tái hấp thu đó trở lại máu tĩnh mạch, còn 60% được chuyển hóa ở tế bào lót ống lượn gần. Ở người bình thường, chỉ một lượng nhỏ (< 2%) liều được bài tiết không biến đổi qua nước tiểu.
- Trong một nghiên cứu về dược động học trên một số ít người bệnh truyền tĩnh mạch (1,5 mili đv/kg/phút trong 120 phút) insulin aspart hoặc insulin người, độ thanh thải trung bình tương tự đối với 2 týp insulin (1,22 – 1,24 lít/giờ/kg).
CHỈ ĐỊNH
- Tất cả các đái tháo đường typ1, nhiễm toan ceton do đái tháo đường, tình trạng tăng glucose huyết tăng áp lực thẩm thấu.
- Đái tháo đường typ 2 khi giảm cân, điều chỉnh chế độ ăn, và/hoặc uống thuốc chống đái tháo đường không duy trì được nồng độ glucose thỏa đáng trong máu lúc đói cũng như lúc no.
- Đái tháo đường typ 2 ổn định nhưng phải đại phẫu, sốt, chấn thương nặng, nhiễm khuẩn, loạn chức năng thận hoặc gan, cường giáp, hoặc các rối loạn nội tiết khác, hoại thư, bệnh Raynaud và mang thai.
- Phụ nữ đái tháo đường mang thai hoặc phụ nữ mang thai mới phát hiện đái tháo đường (gestational diabetes).
- Đái tháo đường ở lần điều trị khởi đầu nếu mức HbA1C > 9,0% và glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/lít..
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Quá mẫn với hoạt chất insulin hoặc với một thành phần của thuốc.
- Hạ glucose huyết
THẬN TRỌNG
- Phải thận trọng khi dùng insulin vì dễ gây hạ glucose huyết. Hạ glucose huyết xảy ra do hấp thu nhanh (như nhiệt độ ở da tăng lên do tắm nắng hoặc tắm nước nóng). Hạ glucose huyết xảy ra do tăng nhạy cảm với insulin kèm với suy vỏ tuyến thượng thận thứ phát. Triệu chứng hạ glucose huyết ở người cao tuổi giống như tai biến mạch não.
- Phải thận trọng khi chuyển dùng typ hác (nhanh, isophan, kẽm, v.v.), nhãn mác (nhà sản xuất), loại (động vật, người, thuốc tương tự như ở người), phương pháp sản xuất (tái tổ hợp DNA hoặc nguồn gốc động vật). Có thể cần thiết phải thay đổi liều.
- Cần chú ý đến phản ứng tăng glucose huyết sau hạ glucose huyết. Cần phân biệt hiệu ứng Somogyi và “hiện tượng bình minh” cùng có biểu hiện tăng glucose huyết sáng sớm bằng cách giám sát glucose huyết lúc 3 giờ sáng.
- Nếu glucose huyết luôn luôn thấp, nên nghĩ đến hiệu ứng Somogyi giảm dần liều insulin tác dụng trung gian tối hoặc ăn thêm bữa tối kèm theo giám sát glucose huyết. Hiện tượng bình minh phản ánh thiếu và điều trị bằng tăng liều buổi tối hoặc muộn hơn (như lúc đi ngủ, không cho vào bữa chiều).
- Nhu cầu insulin có thể giảm khi suy thận, suy gan (do giảm khả năng tân tạo glucose và giảm đào thải insulin). Tuy vậy, ở người suy gan mạn tính, tăng kháng insulin có thể dẫn đến tăng nhu cầu insulin. Có thể cần thiết phải điều chỉnh liều khi người bệnh tăng hoạt động thể lực hoặc thay đổi chế độ ăn. Tập luyện thể lực ngay sau bữa ăn tăng nguy cơ hạ glucose huyết.
THỜI KỲ MANG THAI
Đái tháo đường khi mang thai là một tình trạng có nguy cơ cao đối với mẹ và con. Phụ nữ mang thai hoặc dự kiến mang thai cần thiết phải kiểm soát tốt nồng độ glucose huyết. Trước khi mang thai, nồng độ HbAIC càng gần bình thường càng tốt (< 7%) mà không làm hạ glucose huyết đáng kể.
Theo khuyến cáo của các nhà lâm sàng nội tiết Hoa kỳ (2011) mức glucose huyết tương trung bình nên ở mức dưới 5,6 mmol/lít tương đương với mức Hb1C là 6,1%. Gần đây có một số hướng dẫn khuyến cáo nên để mức glucose máu toàn phần trước ăn từ 60 – 90 mg/dl (tương đương 3,3 – 5,0 mmol/lít); sau 1 giờ ăn, dưới 130 – 140 mg/dl (tương đương 7,2 – 7,8 mmol/lít); 2 giờ sau khi ăn, dưới 120 mg/dl (tương đương 6,7 mmol/lít).
Lưu ý: Glucose máu mao mạch toàn phần phải cộng thêm khoảng 12 – 15% mới tương đương với glucose trong huyết tương.
Tham khảo thêm:
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KÌ ĂN GÌ NGÀY TẾT???
CHO CON BÚ
Insulin không qua sữa mẹ và dùng an toàn khi cho con bú. Nhu cầu của người mẹ có thể giảm xuống trong thời kỳ cho con bú.
LIỀU LƯỢNG – CÁCH DÙNG
Cách dùng:
- Insulin thường tiêm dưới da (hấp thu kéo dài và ít đau hơn tiêm bắp). Tiêm dưới da vào vùng đùi, cánh tay trên, mông hoặc bụng, dùng kim dài 1,3 – 1,6 cm cỡ 25 – 26.
- Insulin thường (regular insulin) có thể tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp nhưng phải theo dõi sát glucose và kali huyết.
Lưu ý:
- Để tránh đau, phải tiêm ở nhiệt độ phòng.
- Tiêm kéo dài ít nhất trong 6 giây.
- Các vị trí tiêm dự kiến quay vòng trong một vùng để bất cứ vị trí tiêm nào cũng không quá một mũi cách nhau 1 – 2 tuần. Nên chọn tiêm quay vòng trong một vùng nhất định (thí dụ vùng bụng) hơn là chọn nhiều vùng khác nhau để giảm tính thay đổi hấp thu từng ngày.
Liều lượng:
* Đái tháo đường typ 1: Người lớn và trẻ em: Liều hàng ngày dựa vào giám sát nồng độ glucose huyết (1 – 4 lần hàng ngày).
- Liều ban đầu: Tiêm dưới da 0,2 – 0,6 đv/kg.
- Liều thận trọng ban đầu 0,2 – 0,4 đv/kg/ngày thường được khuyến cáo để tránh khả năng bị hạ glucose huyết.
Insulin thường (regular insulin) có thể là chế phẩm duy nhất được dùng ban đầu. Phân chia nhu cầu hàng ngày (liệu pháp thông thường): Thường 50% cho tới 75% (hoặc 40 – 60%) tổng liều hàng ngày được cho dưới dạng tác dụng trung gian hoặc kéo dài (tiêm 1 hoặc 2 mũi mỗi ngày), phần còn lại cho tiêm trước bữa ăn dưới dạng insulin tác dụng nhanh hay ngắn (cùng thời gian trước điểm tâm và bữa chiều).
Trẻ em mới được chẩn đoán đái tháo đường typ 1 thường cần một tổng liều hàng ngày ban đầu khoảng 0,5 – 1 đv/kg; liều thấp hơn nhiều khi bệnh đỡ.
Hầu như tất cả các người bệnh đái tháo đường typ 1 và nhiều người bệnh typ 2 cần tiêm hàng ngày 2 mũi hoặc hơn dưới dạng tác dụng trung gian và/hoặc tác dụng nhanh hoặc ngắn để duy trì kiểm soát glucose huyết suốt đêm trong khi tránh được hạ glucose huyết ban ngày.
Có thể dùng các phối hợp các loại sẵn có trên thị trường nếu tỷ lệ thích hợp với nhu cầu của người bệnh. Các chế phẩm này đặc biệt hữu ích cho người đái tháo đường typ 2 buổi trưa ăn ít, người cao tuổi không có khả năng dùng các phác đồ phức tạp hơn hoặc mắt kém.
Insulin phối hợp sẵn ít có khả năng ứng phó với bữa ăn ít hay nhiều, sớm hay muộn, đặc biệt đối với người thiếu nặng (như đa số người bị đái tháo đường typ 1) vì hỗn hợp này không cung cấp đủ cho nhu cầu thời gian bữa trưa.
Đái tháo đường typ 1 không ổn định, có triệu chứng nặng, rối loạn chuyển hóa, hoặc có biến chứng: Phải nhập viện và dùng insulin thường. Người bệnh đái tháo đường typ 1 đa ceton hoặc thiếu niên đang tuổi lớn cần liều ban đầu là 1 – 1,5 đv/kg/ngày.
Nếu có kháng insulin, đặc biệt ở người béo, có thể cần liều hàng ngày ban đầu là 0,7 – 2,5 đv/kg. Trái lại, người có thể lực tốt có thể cần ít hơn (0,5 đv/kg/ngày) vì tăng nhạy cảm với insulin hoặc còn khả năng sản xuất một ít insulin nội sinh.
Thông thường ở người lớn có cân nặng trung bình có thể bắt đầu bằng 15 – 20 đv hàng ngày một loại tác dụng trung gian hoặc tác dụng kéo dài tiêm dưới da trước bữa ăn sáng, bữa chiều hoặc lúc đi ngủ.
Người béo, có thể bắt đầu cho 25 – 30đv hàng ngày, vì có thể có kháng insulin. Đái tháo đường typ2 thất bại khi dùng thuốc uống chống đái tháo đường: Có thể thêm một insulin tác dụng trung gian hoặc kéo dài vào phác đồ uống hiện có.
Các phối hợp insulin chứa sẵn trước insulin người isophan (NPH) có thể cho ngày 1 lần vào bữa chiều. Liều ban đầu của insulin cơ bản (như insulin tác dụng trung gian cho vào lúc đi ngủ, insulin tác dụng dài cho vào lúc đi ngủ hoặc sáng) dùng cho người đái tháo đường typ 2 không kiểm soát tốt bằng thuốc uống chống đái tháo đường thường là 0,1 – 0,2 đv/kg/ngày hoặc 10 đv/ngày.
Liều phải điều chỉnh trong vài tuần sau. Liều insulin cơ bản có thể tăng 2đv cách nhau 3 ngày nếu cần cho tới khi nồng độ glucose huyết lúc đói nằm trong phạm vi 70 – 130 mg/dl (3,9 – 7,2 mmol/lít). Ở người bệnh có glucose huyết tăng cao lúc đói (trên 180 mg/dl) (10 mmol/lít), liều insulin cơ bản có thể tăng mỗi lần 4đv cách nhau 3 ngày cho tới khi glucose huyết trở về nồng độ đích. Nếu xảy ra hạ glucose huyết, (như nồng độ glucose huyết lúc đói dưới 70 mg/dl [3,9 mmol/lít]), liều cơ bản lúc đi ngủ có thể giảm 4đv hoặc 10% bất luận liều thế nào.
Nếu đái tháo đường typ2 không kiểm soát tốt glucose huyết (khi nồng độ HbA1C 7% hoặc lớn hơn) sau 2 – 3 tháng điều trị bằng một mũi tiêm duy nhất insulin cơ bản và thuốc uống chống đái tháo đường nhưng nồng độ glucose huyết lúc đói vẫn nằm trong phạm vi đích, lúc đó nên kiểm tra glucose huyết trước bữa trưa, bữa chiều và lúc đi ngủ để xác định xem có cần tiêm 1 mũi thứ hai tác dụng trung gian hay tác dụng nhanh không.
Nếu glucose huyết trước bữa trưa nằm ngoài phạm vi đích, hàng ngày tiêm thêm một mũi insulin tác dụng nhanh vào bữa sáng. Nếu glucose huyết trước bữa chiều nằm ngoài phạm vi đích ở người ban đầu tiêm mũi tác dụng trung gian lúc đi ngủ, có thể hàng ngày tiêm thêm một mũi insulin người isophan (NPH) vào bữa sáng, hoặc một mũi tác dụng nhanh vào bữa trưa. Nếu glucose huyết trước khi đi ngủ nằm ngoài phạm vi đích, có thể hàng ngày cho thêm một mũi tác dụng nhanh vào bữa chiều.
Liều ban đầu của mũi tiêm thứ hai khoảng 4đv, có thể tăng thêm 2đv cách nhau 3 ngày cho tới khi glucose huyết trước bữa ăn nằm trong phạm vi đích. Liệu pháp insulin tăng cường thường quy cho các phác đồ bao gồm từ 3 mũi tiêm, tiêm dưới da hoặc truyền dưới da liên tục thông qua một bơm với liều điều chỉnh tùy theo kết quả xét nghiệm máu tự làm (ít nhất 3 – 4 lần/ngày)
Đái tháo đường typ2 có glucose huyết không kiểm soát tốt mặc dù đã tiêm 2 mũi cơ bản hoặc cơ bản phối hợp với một tác dụng nhanh, có thể tăng cường thêm một mũi thứ 3 tác dụng nhanh hay ngắn vào trước bữa ăn.
Nếu nồng độ HbA1C vẫn tiếp tục ở trên đích, phải kiểm tra glucose huyết 2 giờ sau bữa ăn, và phải điều chỉnh liều tác dụng nhanh trước bữa ăn. Đái tháo đường typ1 đang điều trị theo phác đồ thông thường, có thể bắt đầu điều trị tăng cường bằng cách tăng dần số lần tiêm mỗi ngày cho tới khi kiểm soát được glucose huyết cơ bản và sau bữa ăn gần bình thường.
Có thể dùng một phác đồ mềm dẻo hơn bao gồm một liều hoặc hơn insulin tác dụng trung gian (insulin người isophan [NPH] trước bữa sáng và/hoặc trước bữa chiều phối hợp với liều insulin tác dụng nhanh (như insulin lispro, insulin aspart, insulin glulisin) hoặc tác dụng ngắn (như insulin thường) trước mỗi bữa ăn.
Người bệnh hạ glucose huyết ban đêm và tăng glucose huyết lúc đói trong phác đồ này có lợi vì 2/3 tổng liều hàng ngày được cho trước bữa ăn sáng dưới dạng tác dụng nhanh hoặc ngắn cộng thêm loại tác dụng trung gian; 1/6 tổng liều hàng ngày sau đó được cho thêm vào bữa chiều dưới dạng tác dụng nhanh hoặc ngắn; 1/6 tổng liều hàng ngày còn lại cho vào lúc đi ngủ dưới dạng tác dụng trung gian nên tác dụng hạ glucose huyết tối đa xảy ra vào sáng hôm sau khi bắt đầu ăn.
Truyền tĩnh mạch insulin thường (regular insulin) cho người bệnh nằm bệnh viện vì nhiễm toan ceton do đái tháo đường, trạng thái tăng áp lực thẩm thấu không có ceton, sốc tim, tăng glucose huyết quá mức trong liệu pháp liều cao corticosteroid, đái tháo đường kiểm soát kém, glucose huyết dao động mạnh, kế hoạch tìm liều trước khi bắt đầu hoặc bắt đầu lại liệu pháp tiêm dưới da.
Truyền tĩnh mạch insulin thường cũng được khuyến cáo dùng trong thời gian trước, trong và sau phẫu thuật như thời gian sau phẫu thuật tim hoặc ghép cơ quan. Tốc độ truyền ban đầu duy trì là 0,2 đv/kg/giờ. Khi truyền tĩnh mạch liên tục, phải làm xét nghiệm glucose tại giường cách 1 giờ 1 lần cho tới khi glucose huyết ổn định trong 6 – 8 giờ; sau đó có thể giảm làm xét nghiệm cách 2 – 3 giờ 1 lần.
Khi glucose huyết bình thường sau truyền insulin tĩnh mạch ở người bệnh nằm viện, một số bệnh nhân cần phải duy trì tiêm dưới da, một số khác đái tháo đường typ2 cần chuyển sang uống thuốc uống chống đái tháo đường. Đối với người cần tiêm dưới da, phải cho một liều tác dụng ngắn hoặc nhanh 1 – 2 giờ trước khi ngừng truyền và phải tiêm loại tác dụng trung gian hoặc kéo dài 2 – 3 giờ trước khi ngừng.
Có thể bắt đầu liệu pháp này trước bữa ăn, có thể dùng một liều hay nhiều liều lặp lại insulin cơ bản để tạo thuận lợi chuyển sang phác đồ thông thường trước khi vào viện.
Tuy nhiên, để đảm bảo an toàn, trước khi sử dụng bạn nên trao đổi với bác sĩ, dược sĩ chuyên môn. Những thông tin trong bài viết chỉ mang tính chất tham khảo, nếu còn băn khoăn thắc mắc nào vui lòng liên hệ hotline: 0789501555 để được hỗ trợ.
